(介護予防)特定施設入居者生活介護事業者指定申請書類チェックリスト （※）介護事業と介護予防事業を同時に申請の際は２部必要
１． 様式１ 指定居宅サービス事業者指定申請書（※）
２． 様式16 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業者の記載事項（※） ３． （介護予防） 特定施設入居者生活介護事業者指定申請書類チェックリスト（本書）
４． 定款等 目的の欄に介護保険法に基づく（介護予防）特定施設入居者生活介護を実施する旨の記載要
５． 法人登記簿謄本 目的の欄に介護保険法に基づく（介護予防）特定施設入居者生活介護を実施する旨の記載要 ６． 組織図 事業所が複数ある場合はそのすべてが記載されたもの
７． 参考様式１ 従業員全員の勤務形態一覧表（兼務の場合はそれぞれの職務ごとに時間数を記載） ８． 資格証 裏面に本人の署名捺印が必要
９． 雇用関係を証明する書類の写し（雇用契約書，辞令など） 10． 参考様式２ 管理者の経歴書
11． 参考様式11 介護支援専門員一覧表
12． 参考様式３ 事業所の平面図 （用途，面積，備品の配置を明示したＡ４またはＡ３版） 13． 事業所の外観および内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に貼付）
14． 参考様式４ 事業所の部屋別施設一覧表 15． 参考様式５ 事業所の設備等に係る項目一覧表 16． 運営規程 ＜確認事項＞
事業の目的及び運営方針 従業者の職種，員数及び職務内容 入居定員 指定特定施設入居者生活介護の内容及び利用料その他の費用
利用者が介護居室又は一時介護室に移る場合の条件及び手続
施設の利用に当たっての留意事項 緊急時の対応方法 非常災害対策 その他運営に関する重要事項
17． 重要事項説明書
18． 事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル） 19． 衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
20． 参考様式６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 21． 資産の目録（備品リスト）
22． 事業計画書（参考様式14） 23． 収支計画書（参考様式15） 24． 損害保険証書の写し
25． 協力医療機関の概要及び契約書等の写し
26． 参考様式７ 誓約書（特定施設入居者生活介護用）
27． 参考様式８ 誓約書（介護予防特定施設入居者生活介護用） 28． 参考様式10 役員等名簿（※） 管理者も記入押印必要 29． 参考様式12 従業員一覧表
30． 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 31． 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 32． 介護給付費算定に係る添付書類
33． 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は賃貸借契約書類の写し）
34． ２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書，販売費及び一般管理費明細書含）
35． 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者及び従業員の職種，氏名，住所，連絡先を記載した書類 36． 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
